ЗАЯВА №__________ від «_______»_____________2014 р.
про надання населенню компенсації додаткових витрат на оплату комунальних послуг в умовах підвищення цін і тарифів
До управління соціального захисту населення Білоцерківської міської ради від
ПІБ: _________________________________________________________________________
Зареєстрований(а) за адресою: 09100, Київська обл., м. Біла Церква, _______________________________________________________буд. __________, кв. ____________
контактний телефон________________________________
Прошу призначити компенсацію додаткових витрат на оплату комунальних послуг в умовах підвищення цін і тарифів з ________________________місяця 201____р.
Для призначення компенсації надаю відомості по себе та інших осіб, які зареєстровані у житловому приміщенні (будинку)
Прізвище та ініціали |
Дата народження |
Серія та номер паспорта |
Ким і коли виданий |
Номер облікової картки платника податків |
Види отримуваного доходу |
Надаю перелік комунальних послуг, якими користується сім’я:
№ з/п |
Вид комунальних послуг |
Назва підприємства |
№ особового рахунку |
ПІБ особи, на яку відкрито особовий рахунок |
1 |
Централізоване опалення |
КПБМР «Білоцерківтепломережа» |
||
2 |
Централізоване постачання гарячої води |
|||
3 |
Газопостачання |
БЦ ФЕГГ ПАТ «Київоблгаз» |
Я поінформований, що інформація подана у цій заяві, а також документи, додані до неї, можуть бути перевірені органом соціального захисту населення для забезпечення цільового використання бюджетних коштів.
До заяви додаю:
- довідку про склад зареєстрованих у житловому приміщенні (будинку) осіб у кількості ______шт.
- довідки про доходи осіб, зареєстрованих у житловому приміщенні (будинку) у кількості _______шт.
«_______»____________201___ р. ___________________________
(підпис)